Freiwillig gesetzlich oder doch privat krankenversichert? Was Sie vor Ihrer Entscheidung unbedingt wissen und beachten sollten

Ein in schöner Regelmäßigkeit aufkommendes und dann meist kontrovers diskutiertes Thema ist die private Krankenversicherung (PKV) und die damit unterstellte Zweiklassengesellschaft bei der Gesundheitsvorsorge; vor allem immer dann, wenn es in der Diskussion um die Abschaffung der PKV und die Einführung einer Bürgerversicherung für alle geht.

Denn mit einer privaten Krankenversicherung verbinden diejenigen, die sich dort nicht versichern dürfen, in der Regel überdurchschnittliche Leistungen, die sich nur ein kleiner Teil von Privilegierten leisten kann, während gesetzlich Versicherte monatelang auf wichtige Termine bei Spezialisten warten oder im Krankenhaus ihre Zimmer mit vielen anderen teilen müssen. Aber ganz so einfach ist das nicht: Denn zum einen hat auch die PKV zahlreiche Nachteile, zum anderen ist die gesetzliche Krankenversicherung oft besser als ihr Ruf.

Deshalb müssen sich vor allem diejenigen, die zu einem Wechsel in die PKV berechtigt sind, genau überlegen, ob sie diesen Schritt gehen oder sich nicht doch lieber weiter freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung und deren Solidargemeinschaft bleiben. Das betrifft vor allem Selbstständige, Beamte und gutverdienende Angestellte.

In diesem Beitrag erfahren Sie, was die Voraussetzungen sind, um sich privat oder freiwillig gesetzlich krankenversichern zu können, die Vor- und Nachteile des jeweiligen Krankenversicherungssystems und worin sich die beiden Formen der Krankenversicherung vor allem unterscheiden.

Wer darf sich privat oder freiwillig gesetzlich krankenversichern?

Privat krankenversichern kann sich jeder, der nicht sozialversicherungspflichtig ist. Dazu gehören:

• Selbstständige,
• Beamte und
• Arbeitnehmer, sofern deren Arbeitsentgelt die aktuell gültige Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt.

Darüber hinaus können sich auch Studenten von der Versicherungspflicht befreien lassen und in eine private Krankenversicherung wechseln.

Die allgemeine Jahresarbeitsentgeltgrenze, die einen Wechsel zur PKV erlaubt, liegt 2022 bei 64.350 Euro. Damit Arbeitnehmer von der gesetzlichen Krankenversicherung in die PKV wechseln können, muss die Jahresarbeitsentgeltgrenze für den Zeitraum von mindestens einem Jahr überschritten werden.

Selbstständige und Beamte können sich dagegen unabhängig von der Höhe ihres Einkommens privat versichern. Selbstständige müssen den gesamten Beitrag zur privaten Krankenversicherung selbst zahlen.

Beamten und deren Familienangehörigen gewährt der Staat Beihilfen zu den Krankheitskosten, die privaten Krankenversicherer bieten hierfür spezielle Beihilfe-Tarife an. Der Anspruch auf Beihilfe besteht bei einer freiwilligen Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht, allerdings zahlen verschiedene Bundesländer ihren Beamten trotzdem einen Zuschuss zur Krankenversicherung.

Wer zu den drei oben genannten Gruppen gehört und sich aber gegen einen Wechsel in die PKV und für einen Verbleib in der gesetzlichen Krankenversicherung entscheidet, ist dort freiwillig gesetzlich versichert.

Freiwillig gesetzliche oder private Krankenversicherung: Das sind die wesentlichen Unterschiede

Während die gesetzliche Krankenversicherung nach dem Prinzip der Solidargemeinschaft funktioniert – d.h. alle Versicherten werden gleich behandelt, genießen den gleichen Schutz und haben Anspruch auf vergleichbare Leistungen –  schließt ein privat Versicherter einen individuellen Vertrag mit einem Versicherungsunternehmen ab, d.h. die Leistungen können zwischen den Versicherten stark variieren.

Die wesentlichen Unterschiede zwischen den beiden Versicherungsformen bestehen bei den vom Versicherer übernommenen Leistungen, der Art und Weise der Leistungsabrechnung und der Beitragsberechnung.

Übernommene Leistungen

Wer sich freiwillig gesetzlich krankenversichert, bleibt Mitglied in der Solidargemeinschaft, d.h. die von den gesetzlichen Krankenversicherungen gewährten Leistungen sind für alle Versicherten nahezu gleich. Der Leistungsumfang kann von den Kassen – nach Vorgabe durch den Gesetzgeber – erweitert oder reduziert werden.

Anders ist das in der privaten Krankenversicherung. Hier schließt der Versicherungsnehmer (also der Kunde) mit dem privaten Krankenversicherer einen individuellen Versicherungsvertrag ab, d.h. die Leistungen können auch bis zu einem gewissen Grad (der sich aus den angebotenen Versicherungsprodukten und deren Leistungsumfang ergibt) individualisiert werden. Je mehr Leistungen der Versicherungsnehmer in Anspruch nimmt, desto höher fallen in der Regel die monatlichen Versicherungsbeiträge aus.

In den meisten Fällen gehen die von privaten Krankenversicherungen übernommenen Leistungen deutlich über die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung hinaus, weshalb Privatpatienten bei der Terminvergabe und bei Wartezeiten, bei der Behandlung mit neuester medizinischer Technik oder durch hoch spezialisierte Ärzte profitieren.

Abrechnung von Versicherungsleistungen

Die Abrechnung von Versicherungsleistungen bei gesetzlich Versicherten ist ziemlich einfach: Der Patient gibt beim Arzt oder im Krankenhaus seine Versichertenkarte ab, die Behandlung erfolgt für ihn ohne anschließende Rechnung, d.h. mit der eigentlichen Abrechnung der Leistung hat er nichts zu tun. Lediglich Zuzahlungen zu Medikamenten oder für stationäre Behandlungen müssen vom gesetzlich Versicherten selbst gezahlt werden.

Ganz anders die Systematik bei der PKV: Zwar besitzen auch diese eine Versichertenkarte, die enthält aber nur die Patientendaten. Bei Rechnungen von Ärzten oder Therapeuten oder für stationäre Behandlungen (beispielsweise bei einer Operation im Krankenhaus) müssen die privat Versicherten in Vorleistung gehen und diese selbst bezahlen. Erst danach können sie die Erstattung bei ihrer Versicherung bis zur vertraglich vorgesehenen Höhe beantragen.

Berechnung der Versicherungsbeiträge

Freiwillig gesetzlich Krankenversicherte

Bei der gesetzlichen Krankenversicherung wird der Beitrag anhand der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit des Versicherten berechnet, er bemisst sich also nach einem Prozentsatz der beitragspflichtigen Einnahmen. Wer wenig verdient, muss auch wenig bezahlen, wer mehr verdient, zahlt prozentual höhere Beiträge. Allerdings werden die Einkünfte nur bis zur aktuell gültigen Beitragsbemessungsgrenze von jährlich 58.050 Euro berücksichtigt.

Zu den Einnahmen gehören das Arbeitsentgelt, Renten der gesetzl. Rentenversicherung, Versorgungsbezüge und bei freiwillig Versicherten auch sonstige Einnahmen wie Kapitaleinkünfte oder Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung.

Auch bei Selbstständigen, die sich freiwillig gesetzlich versichern, richtet sich die Höhe der Krankenversicherungsbeiträge nach dem beitragspflichtigen Einkommen, der Beitrag berechnet sich auch hier nach einem Prozentsatz des Einkommens. Da Selbstständige in der Regel aber kein fixes Gehalt bekommen, schätzt die Krankenkasse die zu erwartenden Einnahmen des Selbstständigen aufgrund des letzten Einkommenssteuerbescheides. Liegt der endgültige Bescheid vor, berechnet die Krankenversicherung dann den endgültigen Beitrag. Waren die Annahmen für die erwarteten Einnahmen zu niedrig, führt das zu Nachzahlungen (bzw. bei zu hohen Annahmen zu Erstattungen). Der Selbstständige hat drei Jahre Zeit, den Steuerbescheid bei der Krankenkasse einzureichen. Macht er das nicht, setzt die Krankenkasse den Höchstbeitrag fest.

Um das Risiko von Nachzahlungen zu vermeiden, haben Selbstständige die Möglichkeit, freiwillig den Höchstbetrag zur Krankenversicherung zu zahlen. Sollten dann die Einnahmen am Ende des Jahres nicht so hoch ausgefallen sein, erhält der Versicherte eine Erstattung.

• Tipp: Bei Selbstständigen, die wenig oder gar kein Einkommen haben (z.B. direkt nach einer Unternehmensgründung) setzt die Krankenkasse bei der Beitragsberechnung einen Mindestbeitrag auf Basis einer „Mindesteinnahme“ fest. Sollten Sie im Jahresverlauf feststellen, dass Sie deutlich mehr als diese „Mindesteinnahme“ verdienen werden, müssen Sie im Folgejahr allerdings mit einer Nachzahlung rechnen und sollten deshalb bereits unterjährig entsprechende Rücklagen bilden!

Die Versicherungsbeträge bei einer freiwillig gesetzlichen Krankenversicherung steigen, wenn die prozentualen Versicherungsbeträge oder die Beitragsbemessungsgrenzen erhöht werden.

Private Krankenversicherung

In der privaten Krankenversicherung bemisst sich die Beitragshöhe nicht nach dem Einkommen, sondern dem Leistungsumfang des Versicherungsproduktes sowie dem Risiko des Versicherungsnehmers, also dem Alter und dem Gesundheitszustand der zu versichernden Person.

Verändern sich die Risikoprofile, die der Versicherer bei der Berechnung der Tarife zugrunde gelegt hat, von den tatsächlichen Gegebenheiten – z.B. durch erhöhte Lebenserwartungen – oder steigen die Ausgaben des Versicherers stärker als erwartet, dann gibt der Versicherer das in der Regel direkt an die Versicherten in Form von Beitragssteigerungen weiter.

Mit welchen Beiträgen müssen Versicherte nach Erreichen des Rentenalters rechnen?

Bei freiwillig gesetzlich Versicherten ändert sich nichts Grundlegendes, wenn sie das Rentenalter erreichen: Auch zukünftig werden die Versicherungsbeträge auf Basis des Einkommens berechnet, jetzt also auf Basis der Rente. In der Regel ist die Rente niedriger als das letzte Arbeitseinkommen, weshalb meist auch die im Rentenalter zu zahlenden absoluten Beiträge sinken.

Auch bei privat versicherten Rentnern ändert sich auf den ersten Blick wenig, denn diese müssen zukünftig weiterhin den vollen Versicherungsbeitrag zahlen. Angesichts der in der Regel jährlich steigenden Beiträge für die PKV können die Versicherungsbeiträge schnell einen hohen prozentualen Anteil am monatlich verfügbaren Einkommen haben und deshalb unter Umständen sogar zu einer finanziellen Belastung im Alter werden.

Ein wichtiger Aspekt vor dem Wechsel in die PKV ist deshalb die Überlegung, ob Sie im Alter über ausreichend finanzielle Mittel verfügen, um sich die – ohne Zweifel gerade für ältere Menschen wichtigen – überdurchschnittlichen Leistungen einer privaten Krankenversicherung bei einem möglicherweise niedrigeren Einkommen auch leisten zu können.

Wie ist der Versicherungsschutz von Kindern geregelt?

Wer eine Familie hat, kann bei der freiwillig gesetzlichen Krankenversicherung Kinder bis zum Alter von 25 Jahren im Rahmen der Familienversicherung ohne zusätzliche Kosten mitversichern.

Bei der privaten Krankenversicherung richtet sich der Versicherungsschutz der Kinder nach dem der Eltern. Sind beide Eltern privat versichert, muss für jedes Kind eine eigene Versicherung abgeschlossen werden.  Ist dagegen ein Elternteil privat und ein Elternteil gesetzlich krankenversichert, dann richtet sich der Versicherungsschutz der Kinder nach dem Versicherungsstatus des Hauptverdieners sowie die Höhe des Einkommens der Eltern.

Wann ist ein Wechsel der Versicherungsform möglich?

Wer freiwillig gesetzlich versichert ist, kann innerhalb der gesetzlichen Krankenkassen – unter Einhaltung von Kündigungsfristen – recht problemlos wechseln.

Wer dagegen die Solidargemeinschaft verlassen und von der gesetzlichen in die private Krankenversicherung wechseln möchte, sollte sich diesen Schritt ganz genau überlegen, denn ein Wechsel zurück ist oft nur sehr schwer oder gar nicht mehr möglich.

Ein Wechsel von der PKV in die gesetzliche Krankenversicherung erfolgt, wenn Arbeitnehmer wieder versicherungspflichtig werden. Das ist der Fall, wenn das Einkommen des Arbeitnehmers wieder unter die Versicherungspflichtgrenze fällt oder der Arbeitnehmer arbeitslos wird. Außerdem darf der Arbeitnehmer nicht älter als 55 Jahre sein, danach ist ein Wechsel von der privaten in die gesetzliche Krankenversicherung generell nicht mehr möglich.

Selbstständige haben – solange sie ihre Selbstständigkeit weiter im Hauptberuf ausüben – kein Recht auf eine Rückkehr von der privaten in die gesetzliche Krankenversicherung. Erst wenn sie ihre hauptberufliche Selbstständigkeit ganz aufgeben und ins Angestelltenverhältnis zurückkehren und dabei noch nicht älter als 55 Jahre sind, ist das möglich.

Fazit: PKV oder freiwillig gesetzlich versichert

Die Entscheidung für oder gegen den Abschluss einer privaten Krankenversicherung ist eine Entscheidung mit weitreichenden finanziellen Folgen – im Zweifel für das ganze weitere Leben und die gesamte Familie und sollte deshalb reiflich durchdacht werden.

Einem oft deutlich größeren Leistungsumfang der privaten Krankenversicherung stehen oft höhere monatliche Kosten im Alter sowie Konsequenzen bei der Versicherung von Familienangehörigen gegenüber. Deshalb sollten Sie vor einer Entscheidung alle wichtigen Aspekte wie die Familienplanung, ihre aktuelle und zukünftige berufliche Situation sowie die Vermögenssituation berücksichtigen.

Bei der Wahl des richtigen Krankenversicherungssystems können auch neutrale Berater helfen, die sich einerseits mit den verschiedenen Tarifen der PKV auskennen und diese auch ins Verhältnis zur gesetzlichen Krankenversicherung setzen können.

Wer sich für die gesetzliche Krankenversicherung entscheidet und trotzdem nicht auf Leistungen einer PKV verzichten möchte, kann seinen Versicherungsschutz durch Abschluss einer Krankenzusatzversicherung verbessern.